A vizsgálat célja:
Az osteoporosis gyakoriságának és súlyosságának felmérése.
Vizsgálati módszerek és minta: Osteodenzitometriás szûrõvizsgálát 14 hónapos idõintervallumban, 7331fõ bevonásával.
Eredmények:
1. A nõk sokkal nagyobb számban érintettek a csontritkulásban, mint a férfiak:
2. A vizsgált férfiaknak 33%-a volt osteoporosisos, szemben a nõk 21%-ával.
3. A nõk esetében megfigyelhetõ a korai menopausa, valamint a kis testtömeg; az alacsony testmagasság, és az osteoprosis közötti összefüggés.
4. Az életkor elõrehaladtával mind a férfiak, mind pedig a nõk esetében növekszik a csontritkulás gyakorisága.
Következtetések:
Az átlagéletkor emelkedésével egyre többen esnek áldozatul korunk néma járványának. Mivel a már kialakult osteoporosist gyógyítani nem lehet, a hangsúly a megelõzésen van, amely széleskörû felvilágosító tevékenység révén képzelhetõ el. Ebben fontos szerep jut az ápolónak.

Bevezetés
Az osteoporosis napjainkban az érdeklõdés középpontjába került. Ez a csontanyagcsere betegség nemcsak az egészségügy, de a társadalom ügye is. Jelentõsége nem csak gyakoriságában, hanem a betegség következtében létrejött szövõdmények (csonttörések) morbiditási, mortalitási, gazdasági és szociális következményeiben van. Az ilyen jellegû csonttörések mind a betegre, mind pedig a társadalomra komoly terhet rónak. Mivel a kialakult csontritkulást gyógyítani nem lehet (fontos viszont a további romlás megakadályozása), a hangsúly a megelõzésen van.
A megelõzésben fontos szerepe van a szûrõvizsgálatnak. Jelen tanulmány célja az osteoporosis gyakoriságának és súlyosságának felmérése, osteodenzito-metriás (ODM) szûrõvizsgálatok tükrében.
A vizsgálatok a szombathelyi Rendelõintézetben, illetve a kihelyezett lakossági szûrések alkalmával, a megye nagyobb településein történtek. A megfigyelt idõszakban (1995. szept. 07. – 1996. nov. 26.) 7331 személyt vizsgáltak meg. (Ebbõl 6707 nõ és 624 férfi.)

Az osteoporosisról röviden
Az osteoporosis olyan alacsony csonttömeggel és a csontszövet mikroarchitekturájának sérülésével jellemzett betegség, amely a csontok fragilitásának növekedéséhez és így a csonttörési kockázat emelkedéséhez vezet.
A csontképzésben az osteochlastok (falósejtek) és az osteoblastok (építõsejtek) vesznek részt. Normális körülmények között ez a két folyamat egyensúlyban van. Osteoporosisban hiányzik a két tényezõ szabályozott kapcsolata. Oka lehet az elégtelen csontépítés, a túlzott mértékû csontbontás, vagy a kettõ együttes zavara.
Az életkor elõrehaladtával élettanilag is csökken az építõ folyamat, ugyanakkor fokozódik a csontbontás. A csont szivacsos állományában található csontgerendák (amelyek a csont rugalmasságáért, szilárdságáért felelõsek) – elvékonyodnak, az üregek nagyobbakká válnak. Ha a csonttömeg csökkenés bizonyos mértéket elér, a csontok már kis terhelés hatására is könnyen törnek. Ez az állapot az osteoporosis.
A csontvesztés a trabekuláris (szivacsos) csontokon kezdõdik. A gerincet alkotó csigolyák és a hosszú csöves csontok végrészei fõleg szivacsocs állományt tartalmaznak, ezért a következményes csonttörés leggyakrabban a csipõtájékon, a csuklón és a csigolyákon következik be.

ODM vizsgálatok értékelése
Az osteoporosis elõfordulása sokkal gyakoribb a nõk körében, mint a férfiaknál. Ennek legfontosabb okai:1.  A férfiak fiatalkori csúcs csonttömege kb. 20%-kal eleve nagyobb, mint a nõké.2.  A férfiak esetében nincs a nõk menopausájához hasonló, gyors nemihormon-képzõdés csökkenés.3.  A férfiak várható élettartama rövidebb, mint a nõké, így kevesebb idõ jut csonttömegük csökkenésére.

A vizsgálat nemek szerinti megoszlása a következõ:

• 6707 nõt
• 624 férfit vizsgáltak.
A férfiak vizsgálati értékei
A 624 férfinak csak 26%-a (164) bírt normál csontozattal, 41% (225 eset) osteopenia (csökkent ásványi anyag tartalom); 33%-ban (205) osteoporosisos értéket találtunk. A legtöbb vizsgált férfi (163) az 51-60 éves korcsoportból került ki. A legtöbb osteoporosisos beteg a 61-70 évesek között volt (73 eset). Míg arányát tekintve a legtöbb osteoporosisos férfi a 70 év fölötti csoportban volt – 56%.

A nõk vizsgálati értékei
A vizsgált nõk mérési értékeinek megoszlása a következõ volt:

• normál érték 48% (3185 eset)
• osteopeniás 31% (1097 eset)
• osteoporosis 21% (1425 eset).
A legnagyobb esetszámot, akárcsak a férfiaknál, az 51-60 éves korcsoport adta: 1998 személy.
A legtöbb osteoporosisos beteg szintén a férfiakhoz hasonlóan a 61-70 éves korcsoportban volt: 608 eset. A legnagyobb arányban pedig a 70 éven felüliek között voltak osteoporosisos betegek 64%.
Mindkét nem (férfi-nõ) esetében jól látszik az osteoporosis korral emelkedõ tendenciája.
Nõk esetében különösen szembeötlõ az osteoporosisos esetek meredek emelkedése 60 éves kortól.

Az 55-60 év közötti nõk ODM értékei menopausa tükrében
Az 55-60 év közötti nõk ODM értékeit a lezajlott menopausa típusa szerint vizsgálva a következõket láthatjuk. Korai menopausán átesettnek tekintjük azokat a nõket, akik 45 éves kor elõtt érték el a klimaktériumot – akár ovariectomia, akár a petefészek mûködésének spontán megszûnése miatt. 55-60 év között összesen 1034-en kerültek vizsgálatra. Közülük: 312 korai, 722 normál menopausán esett át. A korai menopausa csoportban 93 (30%) normál értéket találtunk, míg a normál csoportban 292 esetben volt ép a csontállomány. A korai menopausán átesett nõk 55-60 éves korukra 26%-ban (80 eset) osteoporosisban szenvednek, szemben a normál csoporttal, ahol ez az arány 16% (119 eset).

A két csoportban az osteopeniások aránya megegyezõ 44-44%. A felmérésbõl egyértelmûen látszik, hogy a nõi szervezetben fellépõ hormonhiány a csontritkulás egyik fontos oki tényezõje. Minél korábban kezdõdik a menopausa, annál gyorsabban alakul ki az osteoporosis.

A csontállomány és a testalkat összefüggései
A testsúly- testmagasság szerinti csoportosításhoz a 45 év feletti nõk szûrési eredményét vettük figyelembe. A testalkat és a csontritkulás közötti összefüggést vizsgálva megállapítható, hogy a legrosszabb értékeket a 150 cm-es testmagasság alatti és az 50 kg testsúly alatti nõk esetében mértek.
normál 7 eset = 10%
osteopenia 13 eset = 9%
osteoporosis 69 eset = 71%
A 150 cm testmagasság, illetve a 50 kg testsúly feletti értékek a következõk:
normál 2010 eset = 42%
osteopenia 1631 eset = 34%
osteoporosis 1130 eset = 24%

A vizsgálatok egy része lakossági szûrés. Sok beteget reumatológus szakorvos küld olyan esetben, amikor felmerül a csontritkulás gyanúja, például:

• évek óta fennálló rheumatoid arthritis esetében;
• a beteg panaszai alapján (fájdalom); ha az osteoporosis rizikótényezõi közül több jelen van (családi halmozódás, kicsi, vékony testalkat, korai menopausa stb.).
Férfiak esetében sajnos nem ritka az alkoholizálás, erõs dohányzás, hiányos táplálkozás.

Osteoporosis következtében létrejött csigolyakompresszió gyakorisága

Osztályos tapasztalatok
A Markusovszky Kórház reumatológiai osztályán 1992. január 1. és 1996. december 31. között 2053 beteget ápoltunk – 24 ágyon.
Az ápoltak között 132 betegnek volt osteoporosis következtében létrejött csigolya-kompressziója. Közülük 11 férfibeteg, 121 nõbeteg.
A férfibeteg kor- és töréstípus szerinti megoszlása:

• 65 év alatt 6 beteg,
                ebbõl 5 esetben súlyos, több csigolyát érintõ kompressziós törés volt, mindössze egy esetben
                volt egy csigolyatest beroppanása.65 év felett 5 beteg,
                3 esetben több csigolyatörést okozó súlyos osteoporosis, 2 esetben egy csigolya volt érintett.

A nõbetegek kor- és töréstípus szerinti megoszlása:
• 65 év alatt 27 beteg,

13 esetben egy, 14 estben több csigolyát érintõ törés,

• 65 év felett 94 beteg,
             39 esetben egy, 55 esetben több csigolyát érintõ törés.

A számok alapján jól látszik az osteoporotikus csigolyatörések számának emelkedése és a növekvõ életkor közötti összefüggés.

Prevenció
A prevenció jelentõsége

A már kialakult osteoporosis – egyelõre – nem gyógyítható, ezért a csontritkulás megelõzésére kell törekedni. A prevenció nem csupán a kritikus életkorok idõszakában értendõ, hanem a születés pillanatától kezdõdõ feladat. Az osteoporosis kimenetele – a csont resorptió mértéke mellett – a beteg maximális csonttömeg mennyiségének is függvénye. Ez az úgynevezett csúcs-csonttömeg minden egyénben körülbelül 70%-ban genetikusan adott, de a maradék 30% életmóddal befolyásolható.

Primer –szekunder – tercier prevenció
A primer prevenció, tehát az egészséges életmódra nevelés révén a csúcs csonttömeg kifejlõdését, majd a csonttömeg megõrzését jelenti.
A szekunder prevenció a veszélyeztetett, úgynevezett gyors csontvesztõk és más rizikó-csoportba tartozó egyének kiszûrését és a korai kezelést célozza.
A tercier prevenció a már kialakult osteoprosis következményeinek megelõzését (otthoni biztonság, elesések kiküszöbölése, megfelelõ táplálkozás, testmozgás, gyógyszeres kezelés, a megmaradt csonttömeg megõrzése).

Ápolási teendõk
Az osteoporosisos beteg ápolása összetett feladat. Az ápolási terv hosszú távra szóló, vagy mondhatjuk inkább, hogy a beteg további életét meghatározó gondozás. Nagyon fontos a beteg együttmûködésének megnyerése, hogy a siker érdekében kövesse az orvos elõírásait, az ápolónõ, a dietetikus, a gyógytornász tanácsait. A kialakult osteoporosis nem gyógyítható, a további állapotromlás megelõzhetõ, a fájdalom csillapítható és javítható az életminõség.

Életmód tanácsok
Az ápoló a mindennapi életet megkönnyítõ javaslatokkal segítheti a beteget abban, hogy biztonságosabbá tegye otthoni környezetét.
Ilyen javaslatok:

• Jó megvilágítás a lakás minden helyiségében,
• Laza, kisméretû, egyenetlen szõnyegek ne legyenek a padlón,
• A vizes csempe és pvc padló nedvesen rendkívül csúszós. A kiömlött folyadékot azonnal töröljük fel, illetve a felmosásnál legyünk óvatosak,
• Ne legyenek a padlón szétszórt tárgyak,
• A lépcsõk mindkét oldalán biztonságosan felszerelt korlátot kell elhelyezni, a fürdõszobában, zuhanyzóban és a kádban helyezzünk el tapadó szõnyeget, a falon kapaszkodó rudakat.
Ezek mind a balesetveszélyt csökkentik.
A mindennapi rutintevékenység megkönnyítése érdekében ismertessük a betegekkel az egyes munkafázisok helyes technikáját (takarítás, fõzés, mosás). Osteoporosisos beteg ne emeljen nehéz tárgyakat, a csigolyatörés veszélye miatt. Mondjuk el az öltözködés kényelmes módját, a ruházatra, cipõre vonatkozó biztonsági és kényelmi szempontokat.
Nagyon fontos a megfelelõ ülõ-és fekvõbútorok kiválasztása. A szék legyen kényelmes, támassza a hátat, derekat. Fekvésre speciális matracot kell használni, amely nem süpped be.
A mindennapi testgyakorlatok javítják az egyensúlyt, elõsegítik a rugalmasságot és a harmonikus mozgást. A testedzés javítja az általános erõnlétet és az állóképességet, és ami fõ, javítja a csont anyagcseréjét. Aki korábban nem tornázott, mielõtt elkezdi, feltétlenül kérje gyógytornász tanácsát!
A helyes táplálkozás kialakítása is nagyon fontos tényezõ. Dietetikus segítségével összeállítható a “csontbarát” étrend, amely megfelelõ mennyiségben tartalmazza a kalciumot és a D-vitamint.
Mondjuk el a szabad levegõn való tartózkodás jelentõségét. A séta kiváló testgyakorlat, mert erõsíti a lábat és a hátizmokat, ugyanakkor a bõrünket érõ napfény hatására szervezetünk D-vitamint állít elõ, ami nélkülözhetetlen a kalcium felszívódásához.
Próbáljuk meggyõzni a beteget arról, hogy rossz szokásai (erõs dohányzás, kávézás, mértéktelen alkoholfogyasztás) milyen káros hatással vannak a csontépítésre. Ha teljesen nem képes felhagyni szenvedélyeivel, mérsékelje, mert ezzel önmagán segít!

Irodalom
1. Bossányi Ada: A csontritkulás megelõzése Praxis 1995. 4. évf 3. szám 41-45.
2. Gergely I.: Az egészségnevelés lehetõségei az idõskori csonttörések megelõzésében. Egészségnevelés 29. 114. 1998.
3. Gergely I.: Az osteoporosis idõszerû kérdései A Magyar Gerontológiai társaság és a Baranyai megyei Kórház II. Belgyógyászati – Geriatriai – és Rehabilitációs osztálya “Osteoporosis” címû tudományos ülésén elõadás. Pécs 1994. Dec. 9.
4. Holló István: Kutatási eredményeink osteoporosisban, összefoglaló Ismertetés Magyar Belorvosi Archívum 1994/3. 187-191.
5. Holló István: Anyagcsere csontbetegségek a felnõttkorban Medicina. Bp. 1986.
6. Lakatos Péter: Rizikófaktororok Osteoporosis ISBN 963773161 X 43-45. Heliantus Nyomda
7. Poór Gyula, Holló István és a Magyar Osteoprosisos és Osteoarthrogiai Társaság vezetõsége: A nemzeti osteoprosis program irányelvei. Orvosi Hetilap 136. Évf. 53. Szám. 2913-2918.
8. Lawrence G. Raisz: Új elképzelések az osteoprosis pathogenesisérõl Magyar Belorvosi Archívum 1994/1. 23-30.
9. Vértes László: Csontritkulás és egészségvédelem Egészségnevelés 36. szám 1995. 212-213.
10. Vértes László: Osteoporosis a geriatriai osztály gyakorlatában. A Magyar Gerontorológiai Társaság és a Baranya megyei Kórház II. sz. Belgyógyászati – Geriatriai és Geriatriai és Rehabilitációs – osztálya “Osteoporosis” címû tudományos ülésén elõadás. Pécs. 1994. dec. 9.

vissza a tartalomhoz               vissza a fõ oldalra

Az osteoporosis rövid ismertetése után a szerzõ áttekinti az otthonápolás lehetõségei, és problematikáját. Röviden bemutatja egy közepes nagyságú otthonápolási szolgálat mûködésében az osteoporosisos betegek gondozását. Végül elemzi, hogy a betegek, illetve kezelõorvosaik milyen mértékben veszik igénybe az otthonápolás adta lehetõségeket.

Tapasztalatok és nehézségek az osteoporosisban szenvedõ betegek otthoni ellátásában

Az osteoporosis korunk “lappangó járványa”, több esetben csak akkor kerül felismerésre, amikor csonttörések lépnek fel. A törések azonban csak a jéghegy csúcsát jelentik. Az utóbbi években elterjedt osteodensitometriás eljárások lehetõvé teszik a csontok ásványianyag-tartalmának mérését és lehetõséget teremtenek nagyszámú szûrõvizsgálat elvégzésére. Ezek a vizsgálatok tették lehetõvé a még tünetmentes osteoporosis diagnosztizálását, illetve a veszélyeztetett populáció szûrése révén számos új összefüggésre és tényre derült fény. Nyilvánvalóvá vált, hogy az életkorral összefüggõ csontvesztés esetében lényeges különbség van a férfiak és nõk között, mind az életkorban, mind az elõfordulási gyakoriságban. A betegség elõfordulása a gazdaságilag fejlettebb országokban gyakoribb, ami a magasabb átlagéletkor mellett a civilizációs ártalmakkal is összefügg.

Az osteoporosisos törések közül a csípõtáji törésekrõl áll a legtöbb adat rendelkezésünkre, mivel ez minden esetben kórházi ellátást igényel. A fejlett országokban az ortopédiai ágyak 20% - át ez a betegség köti le. A demográfiai mutatókat elemezve, Angliai számítások szerint, ha a növekedési tendencia folytatódik, 15 év múlva kétszer annyi csípõtáji törés fordul majd elõ, mint amennyi 1985-ben volt.
Japán és svéd elemzések szerint a városi lakosok között magasabb a törési ráta, amit az életmódbeli különbségekkel – fizikai terhelés, étkezési, életmódbeli, utazási szokások – magyaráznak. A földrajzi eltérések és a törésszám között jelentõs eltérések mutatkoznak. E mögött, az etnikai háttér mellett éghajlati, szociális, életmódbeli tényezõk is szerepet játszanak.
Hazánkban 1993-ban 15 953 csípõtáji törést regisztráltak. Ezen törésforma az életet veszélyeztetõ állapot. Az 1993-as adatok szerint 12,1%-os volt a halálozási arány – 1935-en haltak meg a törést követõen a kórházi ápolás alatt.
Nemzetközi statisztikai adatok szerint a csípõtáji törést szenvedettek harmada hal meg a törést követõ egy éven belül. A túlélõk 15-25%-a is legalább 1 éves rehabilitációt igényel, és 50%-uk soha nem tud segítség nélkül járni.
Más típusú törésekrõl, mint a csuklótáji és csigolyatörésekre vonatkozóan jóval kevesebb adat áll rendelkezésre.
Magyarországon azon betegek, akiknek családi körülményeik lehetõvé teszik, hogy a csípõtáji törés aktív kórházi kezelését követõen – mely átlagban 14 nap kórházi ápolási napot jelent – hazamenjen, rendszerint igénybe tudja venni az otthoni rehabilitációs lehetõséget is. Az otthoni ellátás szakápolásból, gyógytornából és más fizioterápiás lehetõségekbõl áll, valamelyik otthonápolási szolgálat keretén belül.

Az osteoporosis fogalma
Osteoporosisnak nevezzük azt az anyagcsere eredetû kórfolyamatot, amelyben a csontszövet mennyisége megfogy, anélkül, hogy klasszikus módszerekkel vizsgálva a csontszövet kémiai összetétele megváltozna. A kórfolyamat lényege, hogy a csontok csontszövet tartalma megkevesbedik. Az osteoporosis polietiológiás elváltozás.
A csontritkulás keletkezésének alapja a csontújraképzõdés (remodeling) egyensúlyának megbomlása, azaz a csontbontás (resorptio) és a csontépítés (formatio) összekapcsolódásának zavara.

Az osteoporosis felosztása

1. Primer osteoporosison olyan kórfolyamatot értünk, melynek oka nem ismert, maga az osteoporosis jelenti a beteg panaszainak egyetlen megnyilvánulását, a gyógyítandó betegséget

• Senilis osteoporosis.
• Praesenilis osteoporosis
• Juvenilis osteoporosis
2. Szekunder oszteoporosisnak nevezzük azon osteopeniákat, amelyek jól ismert, körülírt betegség következményeként alakulnak ki.
A sekunder osteoporosis kialakulásához vezetõ leggyakoribb folyamatok:
• Oestrogenhiányos állapot
• Androgenhiány
• Glycocorticoid túlsúly
• Thyreogen osteoporosis
• Hepatogen osteoporosis
• Alkoholizmus
• Cukorbetegség
• Immobilizáció
• Idült vesebetegség
• Essenciális hypercalciuria
• Primer chronicus polyarthritis
• Kálciumhiányos táplálkozás
• Idült gyomor és bélbetegségek, felszívódási zavarok
• Mastocytosis
• Heparin és theophyllin kezelés

3. Postmenopausás osteoporosis elsõsorban a trabeculáris csontokat érinti, legfontosabb szövõdménye a kompressziós csigolyatörés, oka az oestrogen-hiány.

Az osteoporosis rizikófaktorai

 Általános tünetek
• Fájdalom, mely leginkább a hát és gerinc tájékára lokalizálódik, de lehet segmentális lefutású is.
• Izomspazmusok
• Testmagasság csökkenése
• A gerinc fiziológiás görbületeinek változása (fokozódó kyphosis).
• Testtartás megváltozása, súlypont áthelyezõdése.


Osteoporosisban alkalmazott vizsgálati módszerek
Fizikális vizsgálat
Biokémiai vizsgálatok: szérum kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz, parathormon, calcitonin, vizelet kalcium stb. meghatározás.
A csontok ásványi anyag tartalmának mérésére alkalmas vizsgálati módszerek

• Klasszikus rtg. felvételek
• Egyes foton absorptiometria

– izotóppal (SPA)
– röntgennel (SXA)
Kettõsenergiájú röntgenfoton absorptiometria (DEXA)
Kvantitatív számítógépes tomográfia (QCT és pQCT)
• Ultrahangos csontvizsgálat – tömeg és szerkezet (SOS,BUA)

Mágneses magrezonancián alapuló csontmérés
• Egyéb módszerek


Az osteoporosis megelõzésének és kezelésének lehetõségei

• A szükségletnek megfelelõ kálcium felvétel az egész élet folyamán.
• Megfelelõ D – vitamin ellátás az egész élet során.
• Rendszeres fizikai aktivitás az egész élet folyamán.
• Alkoholfogyasztás korlátozása, dohányzás abbahagyása.
• Egyéb rizikótényezõk korai felismerése, kiküszöbölése.
• Osteoporogén gyógyszerek racionális alkalmazása.
• Secunder osteoporosist okozó betegségek kezelése
• Az oestrogen és testosteron hiány korai felismerése, substitutios terápia.
• Az osteoporosisok kialakulásának megelõzése, korai diagnózis és terápia révén, mert a terápia csak a folyamat progressziójának megállítására képes.
• A már kialakult osteoporosis esetén a további progresszió gátlása, a klinikai tünetek enyhítése.
• Elesések megelõzése, nehéz tárgyak emelésének kerülése.


Ma már lehetõség van a rendszeres osteoporosis szûrõvizsgálatokon való részvételre. A fokozottan veszélyeztetettek kiszûrése a családorvosokra, a szûrõállomásokra és a nõgyógyászati szakrendelésekre vár. A jól mûködõ klimax – osteoporosis ambulanciák is tág lehetõséget nyújtanak a korunk népbetegségének számító osteoporosis megelõzésében és kezelésében.

Tekintsük át, milyen szerepet vállalnak az otthoni szakápolási szolgálatok az osteoporosis tekintetében. A szolgálatok szakápolással, gyógytornával, fizioterápiával logopédiai ellátással foglalkoznak a beteg otthonában. Tevékenységük legfõbb kritériuma, hogy kórházi ápolást váltson ki, illetve rövidítsen le. Ennek megvalósulása esetén, az OEP-pel szerzõdve a betegek számára a nyújtott szolgáltatás térítésmentes. Jelen esetben az osteoporosis tekintetében fontos a jól megválasztott és összeállított étrend. E miatt nélkülözhetetlen lenne dietetikai szaknõvér munkája a csoport munkájában, de a jelenlegi finanszírozás ezt nem teszi lehetõvé. Elvárja hogy a koplex ellátás keretén belül megvalósuljon a diétás tanácsadás, de önálló vizitként nem finanszírozza. Ugyanez mondható el a gyógy-masszázs otthoni alkalmazásáról is. Mindkét példa hatékonyabbá tehetné, segíthetné az otthoni gyógyulást, rehabilitációt mind az osteoporosisban szenvedõ, mind más, betegség miatt otthoni ellátásban részesülõ, vagy ápolást igénylõ betegek esetében.

Konkrét példát Budapest I – II – XII. kerületében dolgozó, átlagban havonta 520 vizitet teljesítõ otthonápolási szolgálat adataiból vettem.

1998-ban az otthoni szakápolást, gyógytornát indokkló, leggyakoribb 10 fõ diagnózis közül az elsõ helyen a combnyak törése szerepel. A pertrochanter törés 8. a sorban. Eseteink jelentõs részében, mint mellékdiagnózis megjelenik az osteoporosis.

1999-ben az elsõ 10 leggyakoribb diagnózis közül a 2. helyen áll a combnyaktörés és 5. a sorban a pertrochanter törés. Az esetek 64%-ban a friss törés utáni, kórházi ápolást követõ 1-3 napon belül megkezdjük az otthoni primer rehabilitációt. Átlagosan 36 vizit igénye van a csípõtáji törések kezelésének, melynek intervalluma 3-4 hónap.

A friss törések esetében az otthoni primer rehabilitációt maximum egy héten belül optimális megkezdeni. Több estben már akkor igénylik a szolgáltatást, amikor a beteg még a kórházban van, biztosítva ezzel a mihamarabbi otthoni rehabilitáció lehetõségét. Ennek néha gátat szab a kapacitás és a tárgyhavi vizithiány, melyet csak részben tud befolyásolni a szolgálat.

Az esetek 36%-ban a csípõtáji törés régebbi eredetû és párosul egyéb krónikus betegségekkel, melyek nagymértékben rontják a beteg általános állapotát, életminõségét. A jelenlegi állapot a 3-4 évvel ezelõttihez képest nagyságrendekkel jobbnak mondható. Akkoriban sokkal több 1-3 éve történt törési esettel találkoztunk. Az anamnézis fölvételekor kiderült, hogy az esetek többségében tevõleges rehabilitációban nem részesültek a betegek. Ez a tény egyértelmûen befolyásolta egészségi állapotukat, életminõségüket, önellátási szintjüket, gyógyszerfogyasztási szükségletüket.

Az otthonápolási szolgálat az osteoporosissal kapcsolatban leggyakrabban már csak a “jéghegy csúcsával”, a különbözõ törések utáni állapotokkal kerül kapcsolatba. Az esetek 88%-ban gyógytornára van szükség. Szakápolás és gyógytorna együttes alkalmazására 12%-ban indokolt. Ebben az esetben az ápolási igényt a decubitusok, sebek kezelése, kialakult inkontinencia, a szükségessé vált ápolási segédeszközök használatának tanítása, betegmobilizálás indokolja, mely jól kiegészíti a gyógytornász munkáját Ebben az esetben mindkét szakembernek fontos szerep jut abban, hogy felkészítse, megtanítsa a hozzátartozókat a beteg körüli teendõkre, segítse a családot a felmerülõ problémák megoldásában. Fontos azt a mértéket megtanítani, amivel segítünk, de nem szüntetjük meg a beteg önellátási törekvését, sõt erõsítjük azt. Lehetõség van a veszélyeztetett hozzátartozók felvilágosítására, a prevencióra nevelésre is.
Az adatokat az 1999-ben az otthonápolási szolgálat rendszerében ápolt betegek számítógépes adatainak feldolgozásából nyertük.

1999-ben 6 216 vizitet teljesített a Szolgálat.
 

Ápolási vizitek száma:	2 552	41%
Gyógytorna vizitek száma:	3 664	59%

Az osteoporosis diagnózis összesen	42 esetben fordult elõ	1418 vizitteljesítéssel.
Ebbõl csak gyógytornát:	37 esetben adtunk	1136 vizitteljesítéssel	88%
Ápolást és gyógytornát együttesen	5 esetben végeztünk	282 vizitteljesítéssel	12%

Ez azt mutatja, hogy ahol ápolás és gyógytorna együttesen volt szükséges, ott a beteg állapota is súlyosabbnak bizonyult.
Az 1999-ben nyújtott össz vizitek 22,8%-át fordítottuk az osteoporosis következményeinek otthoni rehabilitációjára.
Az egészéves gyógytorna vizitek adatait elemezve, mely 127 volt, 38 esetben találtunk osteoporosisra utaló jeleket.

Nézzük meg a kérdést a finanszírozás oldaláról

Csípõtáji töréssel átlagban 14 – 26 napot töltenek aktív kórházi osztályon a betegek. Ha ennél több az ápolási napok száma, akkor azt rendszerint több osztályon tölti a beteg, mert a törésen kívül kísérõ betegségei is kórházi ellátást igényel.
Ezt követõen, ha nem lehet otthonába bocsátani (egyedül él, nem olyanok a körülményei, stb.), akkor valamely krónikus osztályon folytatódik a “rehabilitációja”?!, ahol átlagosan 60-90 napot tölt el.

A számok önmagukért beszélnek. Az otthoni rehabilitáció kevesebb mint egyharmadába kerül az intézményi keretek között végeztünk. Ez tény azonban arra az aránytalanságra is rámutat, hogy az otthonápolás még a magyar egészségügyi átlagnál is alulfinanszírozottabb.
Az otthonápolási szolgálat jól szervezett munkájával olyan új rehabilitációs lehetõséget teremtett meg a magyar egészségügy palettáján, amely hatékony, individuális és költségkímélõ. Arról nem is beszélve, hogy a magyar egészségügy területén sehol nem olyan jó az arány beteg és egészségügyi szakember között, mint az otthonápolásban, ahol

Az otthoni környezet a beteg számára biztonságot, stabilitást, nyugalmat, kényelmet biztosít. A számára fontos emberek, családtagok közelsége, sok esetben aktív segítsége ösztönzõen hat a gyógyulási folyamatban. A beteg sokkal inkább képes aktívan részt venni a rehabilitációs folyamatban, hisz figyelme, ereje nem aprózódik el, mint a számára idegen intézményi légkörben. Ezzel szemben itt kell megemlítenem, hogy a család segítsége nélkül, otthonában rehabilitálni nem lehet a beteget. Hisz az intézményi kereteken belül meglévõ 24 órás ápolói munkát, felügyeletet csak a család tudja biztosítani. Ebben csak segíteni képes az otthonápolási szolgálat.

A szolgálatnál dolgozó szakembereknek (szakápolóknak, gyógytornászoknak) fontos szerep jut az egészségnevelésben, az újabb törések elkerülésében. A betegek otthoni életkörülményeit, életvitelét megismerve hatékony segítséget tudnak nyújtani a lakás veszélyes pontjainak felkutatásában, megszüntetésében, pl.: futószõnyeg, szûk átjáró, csúszós burkolat, magasítók, kapaszkodók hiánya stb. Néha a lakás berendezésének minimális változtatásával, a gyakran használt konyhai eszközök és anyagok elérhetõbb helyre kerülésével, arányában sokkal nagyobb biztonságot teremthetünk, mint azt gondolnánk. Módjuk van a szükséges gyógyászati segédeszközök használatának biztonságos megtanítására, ami megkönnyíti a beteg napi életvitelét.

Megismerve a táplálkozási szokásait, segít a betegnek a helyes diéta összeállításában és rendszeres ellenõrzésben. Altatók helytelen szedése, hirtelen felállás, fekvésbõl, ülésbõl, nem megfelelõ lábbeli használat stb. mind - mind újabb veszélyforrás az ismételt töréshez. Apróbb életviteli módosításokkal ezek megelõzhetõk. A több hónapon keresztül tartó rendszeres találkozások lehetõséget adnak arra, hogy valóban beépüljenek a változtatások a beteg napi életébe.

A napi torna, rendszeres mozgás iránti igényt is ki kell alakítani a betegben, hisz ez is fontos eleme a visszanyert egészség, mobilitás megtartásának. Nem lehet elégszer hangsúlyozni:

A mozgás sok gyógyszert pótol, de semmilyen gyógyszer nem pótolja a mozgást.

Az otthonápolási szolgálatok mûködésén belül számos lehetõség kínálkozik az otthoni ellátás fejlesztése, bõvítése területén. A fejlõdésnek a finanszírozás hiánya, alacsony volta, a szükségesnél még mindig nagyobb kórházcentrikus szemlélet, a szociális ellátó rendszer kapacitáshiánya, szemléletváltás elmaradása, ismerethiány is gátat szab. A finanszírozásban a jelenlegi vizit díjat fel kell(ene) váltania a korszerûbb, diagnózison alapuló, komplex ellátást biztosító, térítésnek.

Mi, akik az egészségügy ezen területén dolgozunk tudásunkkal, hitünkkel, szakmaszeretetünkkel azon vagyunk, hogy elõbbre vigyük az otthoni szakápolást, tovább javítsuk minõségét, fejlesszük a színvonalát és technikai lehetõségeit.

Irodalom
1. Csontritkulás és táplálkozás Anonymus 1996.
2. Lakatos Péter (szerk.): Osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis a gyakorlatban. Mediphontana Alapítvány 1995.

vissza a tartalomhoz               vissza a fõ oldalra

Protokollok saját munkatársi részvételre alapozott elkészítési módszere

Célkitûzés:
Olyan strandardizált módszer kialakítása, mely modellként szolgálhat a folyamatos protokoll készítéséhez.
Módszer:
“Collaborative computing” problémamegoldást támogató információs technika alkalmazása Elektronikus Értekezlet Rendszer (Electronic Meeting System – EMS) integrálásával.
Eredmény: Széleskörû részvételre és konszenzusra épülõ kulcsinformációk alapján mintaprotokoll elkészítése és ennek során egy protokollgenerálási modell kialakítása, mely egyben a folyamatos protokollfejlesztés standardizált módszere. A modell kiterjeszthetõ a kórházüzem négy funkcionális mûködési területére. Más módszerekhez képest értéktöbbletet jelentõ elemei a tevékenység és felelõsség kapcsolati tábla és a minõségi standard ellenõrzési ûrlapok szerkesztése, amely a minõségmenedzsment számára gyakorlatias lehetõségeket biztosít.
Következtetések:
A minõségügyi rendszer mûködését megalapozó protokollok készítéséhez a Baranya Megyei Kórházban kialakított modell idõtakarékos, hatékony, csoporttevékenységre építõ, kreativitásnak teret engedõ, más intézmények számára adaptálható olyan mintát mutat be, ami a TQM total quality managment) eszköze lehet.


A modell kidolgozásának elõzményei
A Baranya Megyei Kórház ápolásfilozófiája a korszerû ellátás elveit vallja. Az új módszerek kidolgozásával, alkalmazásuk elõkészítésével szakmai csoportot mûködtet az ápolásmenedzsment.
Az 1997. évi CLIV. trv. az egészségügyrõl elõírja a kórházak számára a minõségbiztosítási rendszer létrehozását és mûködtetését. A szakirodalom és a gyakorlat változatos alternatívákat kínál a minõségbiztosítás formáiban, módszereiben.
Általános problémák a protokollok készítésével kapcsolatban:

• a kórházi adottságok sokszínûsége,
• átvett protokollokkal kapcsolatos ellenérzések,
• minõségbiztosítási ismerethiány,
• hatékony módszer, technika hiánya,
• motiváció hiánya,
• forráshiány,
• konszenzus hiánya.


A Baranya Megyei Kórház Ápolásfejlesztési Szakmai Bizottsága a minõségbiztosítási rendszer részeként az ápolási eljárások protokolljainak elkészítését tûzte ki céljai közé.
Az elsõ körben kiválasztott alapápolási tevékenységekre vonatkozóan tervek készültek, amik korrekciókra szorultak. Ehhez hatékony és célratörõ munkamódszert szerettünk volna találni.
A szakterület széleskörû bevonásával a több ember bölcsességére és az alkalmazás során a saját gondolatokkal való könnyebb azonosulásra számítottunk. A nagy létszámú munkacsoport kezelése azonban nehézkessé vált, ezért más módszert kellett keresnünk. A csoportnak voltak már tapasztalatai az EMS-sel az ápolók ösztönzõ bérezési rendszerének kialakítása kapcsán. Ismét felkértük munkánk támogatására és segítésére Dr. Tóth Zoltán fõorvost, minõségbiztosítási szakembert. Az õ tevékeny közremûködésével vált lehetõvé modellünk kidolgozása.
A protokollok kidolgozásában részt vállalók számára a minõségbiztosítás alapismereteit felfrissítõ és összefoglaló elõadásra került sor. A legfontosabb fogalmakról írott anyagot készített, majd szemléletes, gyakorlatias példákkal illusztrált konzultációval készítette fel a csapatot.
Itt került sor az elektromos értekezlet (EMS) kínálta lehetõségek megismerésére, melyeket a jövõben is alkalmazni szeretnénk.

A modellhez kapcsolódó általános célkitûzés
Olyan gyakorlatias szervezés modell bevezetése és alkalmazása, amely:

• hatékony,
• idõtakarékos,
• széleskörû részvételt biztosít,
• idõben tervezhetõ,
• objektív,
• kiterjeszthetõ.


A protokollgenerálási modell
A folyamat fõ lépéseit az 1. ábrán (A protokoll generálási modell, - a nyomtatott folyóiratban megtalálható) követhetjük.
A minta protokoll kiválasztását indokló körülmény volt, hogy a betegélelmezés hatékonysága jelentõs gazdasági vonzattal bír, a betegelégedettségi vizsgálatok kiemelt pontja és valamennyi fekvõbetegellátó osztályra kiterjedõ folyamat.
A jelenlegi folyamat elõzetes rögzítése szolgált kiindulási alapul, melyet a csoporttagok majd kiegészítenek vagy megrövidítenek az EMS során. Ez a mûvelet egyben a technika bevezetését biztosítja. A jó betegélelmezés jellemzõinek felsorolása a jelen folyamat problémáinak azonosítása, a javasolt folyamat tevékenységeinek meghatározása ad lehetõséget a konszenzusra épülõ, egységes álláspont kialakítására.
A mûködés megalapozását szolgálja az egyes tevékenységek feltételrendszerének meghatározása.
A mûködés felügyeletét támogatja az egyes tevékenységekhez kapcsolódó felelõsség meghatározása. Ezek rögzítésre kerültek egy matrix táblában (2. ábra)
A minõséget befolyásoló fõbb tényezõk meghatározása biztosítja azoknak a pontoknak a megjelölését, melyek a minõségi kritériumokat jelentik.

EK.MÜK: 00.3 Tevékenység – Felelõsségi szint / forma kapcsolati tábla

Jelmagyarázat: Minõségbizt. Csop. = Mb
Felsõvezetés = Fv
Oszt. v. fõorvos = Ovf
Kez. orv. = Ko
Oszt. vez. fõnõv. = Ovn
Szintvezetõ nõv. = Szn
Oszt. Nõvér = On
Élelmezés vez. = Év
Dietetikus nõv. = D
Tálalós = T
Betegszállító = B

A protokoll bevezetését gátló és segítõ tényezõk számbavétele a bevezetés sikere érdekében fontosak.
Az összegyûjtött információk birtokában egy szûkebb munkacsoport készítette el az ISO szabványnak megfelelõ mintaprotokollt (1. sz. melléklet).

Felhasznált technika
A protokoll készítéséhez használt technika részeként az EMS elõkészítését biztosító tervezés és szervezés eleme az elõzmények között említett felkészítõ oktatás.
Az EMS elõtervezése keretében kell elvégezni a probléma meghatározását, strukturálását, rögzítését. Össze kell állítani a résztvevõk listáját, a napirendet, meghatározni az EMS idõpontját, az alkalmazásra kerülõ technikákat, valamint elkészíteni a háttéranyagot

Az EMS lebonyolítása
Az adott protokoll elkészítésében 18 fõ vett részt.
A képviselt keresztmetszet: ápolási igazgatás, ápolók, orvos, élelmezés, Országos és Megyei Egészségbiztosítási Pénztár, Honvéd Kórház, ETI, Ápolásszakmai Kollégium.
Az EMS idõtartama 6 óra 30 perc. Az elektronikus jegyzõkönyv 114 oldalnyi információt tartalmaz.
A modellben elkészített mintaprotokoll a betegélelmezési eljárás az ápolási tevékenységen belül ISO mintájú leírás.
A felvázolt modell alkalmas a folyamat finomítására, a minõség fejlesztésére.
A folyamatábrán (3. sz. ábra – EK-MÜK. 00.1 folyamatábra - a nyomtatott folyóiratban megtalálható) megjelölt mérésazonosító pontok jelzik a folyamat vizsgálandó minõségi kritériumait. A vonatkozó standardok és az ellenõrzések meghatározása a protokoll részét képezik (1. táblázat). Az elvégzett vizsgálatok rögzítésére a kritérium mérési és ellenõrzõ lapok szolgálnak. (2. sz. melléklet)

Kérjük, hogy az ellenõrzés tényét a Vizitfüzetben, vagy Feljegyzés formájában rögzítse (Feljegyzés esetén 1 példányt az egységnél adjon le).
FONTOS, hogy a kapott eredményeket kiértékelje, az érintetteket visszainformálja és nem megfelelõség esetén dolgozzon ki korrekciós intézkedést és rögzítse azt írásban (további részletes információ gyûjtés, oktatás, javító tevékenység…stb.)

Vizsgálatot végzõ(k) neve, aláírás

Kulcsfogalmak, - technikák

Elektronikus értekezlet rendszer (EMS): lokális hálózat, ahol a számítógépek U alakban vannak elhelyezve. Az értekezlet résztvevõi a PC-n keresztül kommunikálnak azzal a lehetõséggel, hogy valamennyien egyszerre adják elõ véleményüket. A monitorokon és egy nagy, közös képernyõn láthatók az információk.
Az értekezletet technikai vezetõ (facilitátor) koordinálja. Munkaállomása szintén egy computer, mely központi szereppel bír. (2)
Collaborative computing: computerrel támogatott együttmûködés. (2)
Protokoll: adott kezeléshez, beavatkozáshoz, ápoláshoz, kórházüzemi feladat ellátáshoz szükséges események, tevékenységek rendszerezett listája, mely a megkívánt vagy minimális standard érvényesülését szolgálja. (1)
Standard: elfogadott mérték, amihez viszonyítanak.
Kritérium: mérhetõ feltétel.
Indikátor: mennyiségi mutatószám, mely méri az elvégzett tevékenységet. Segítségével az ellátás minõsége figyelhetõ, értékelhetõ. (1)
Minõségmenedzsment: minden olyan tervezett és rendszeres intézkedés, mely kontrollálható módon hatással van a minõségre.

Irodalom
1. Marr, H. – Gilling, H (1996) A minõség biztosítása az ápolásban. Fogalmak, módszerek és esettanulmányok. Semmelweis Kiadó Bp. 17 – 24.
2. Dr. Tóth, Z. (1999) Stratégiai tervezés – támogatás elektronikus értekezlet ( EMS ) alkalmazásával. Eszközök és technikák a minõségügyben szakmai konzultáció elõadása. OEP Biztosításpolitikai és Minõségbiztosítási Fõosztály.

Köszönetnyilvánítás:

Ezúton köszönjük a modell kidolgozásában közremûködõ munkatársak, a meghívott külsõ megfigyelõk aktív részvételét, támogatását.
Külön köszönettel tartozunk Dr. Tóth Zoltán fõorvosnak, aki tevékeny közremûködésével és az információtechnika biztosításával ismét segítette az ápolás ügyét.

Az ápolási folyamat visszatükrözõdése az ápolási dokumentációban: egy minõségbiztosítási módszer felhasználása a dokumentáció ellenõrzéséhez

Botos Katalin, ápolási igazgató*
Lukácsné Veress Enikõ, diplomás ápoló*
Magyar Honvédség Központi Honvédkórház, Budapest

A vizsgálat célja:
Az ápolási dokumentáció megfelelõ vezetését az ápolási szükségletek, jogi- és nem utolsó sorban gazdasági kényszerek követelik meg. A dokumentáció a beteg gyógykezelésével, ápolásával közvetlenül összefüggõ tevékenységeket írásos formában rögzíti. A dokumentáció fogalmát sokszor helytelenül használják, illetve összetévesztik az adminisztráció fogalmával, amely nem kevésbé fontos, de a gyógyító munkával csak közvetett kapcsolatban álló dokumentációs tevékenységet jelent.
Célunk, hogy az ápolási dokumentáció valóban a betegre vonatkozó fontos tényeket rögzítse. Az ápolás jövõbeni gyakorlata a személyre szabott ápolás, amit az ápolószemélyzet tervez meg az orvosi diagnózis, a beteg szükségletei alapján felállított ápolási diagnózis, és a családtagok segítségével.
Mivel kórházunk minõsítés elõtt áll, 1996 óta folyamatosan készítettük fel intézetünk ápolóit, vezetõápolóit a dokumentáció vezetésére, az ápolási standardok betartására. Mindezeket elõzetes felmérés, és tájékozódás alapján végeztük, amit ellenõrzések sorozata követett.
Az Egészségügyi törvényben elõírt belsõ minõségügyi rendszer mûködéséhez kiemelt területnek tartjuk az adatgyûjtést, amely kapcsolódik az összes minõségbiztosítási programunkhoz.
Vizsgálati módszerek és minta:
Az ápolási dokumentáció ellenõrzése belsõ audit része volt, melyet intézményükben erre a célra létrehozott csoport tagjai végeztek az általuk felállított minõségi standardok alapján. Kórházunk minden osztályán az ágyak számának 10%-ában ellenõriztük a dokumentációkat.
A belsõ minõségügyi rendszerünk mûködéséhez szükséges volt létrehozni az egységes adatgyûjtést, hogy az a többi minõségbiztosítási programunkhoz kapcsolódni tudjon.
Eredmények:
Az ellenõrzés az ápolási dokumentációk tükrében pontos képet, konkrét adatokat szolgáltatott a vezetés részére az ápolási folyamat gyakorlati alkalmazásának megfelelõ, közepes, gyenge, néhol hiányos pontjairól. Az ápolási dokumentáció ellenõrzött adatainak összesítése rámutatott, hogy melyek az ápolószemélyzet által jól, hiányosan, vagy pontatlanul kitöltött kérdések.
Következtetések:
Az ápolási dokumentáció bevezetésével azonos idõben szükséges az ápolási dokumentáció vezetésének eljárási utasítását is kibocsátani.
Ezzel a vizsgálattal megalapozottabbá és célirányosabbá tehetõ az intézményen belüli továbbképzés.

I. A probléma ismertetése
Az ápolási dokumentáció megfelelõ vezetését az ápolási szükségletek, jogi- és nem utolsó sorban gazdasági kényszerek is igazolják és megkövetelik. A minõségi betegellátáshoz olyan ápolásra van szükség, amely a beteg szükségleteihez és igényeihez igazodva személyre szóló ellátást tesz lehetõvé. A jövõbeni ápolás gyakorlata a személyre szabott ápolás, amit az ápolószemélyzet tervez meg az orvosi diagnózis, a beteg szükségletei illetve a család bevonásával felállított ápolási diagnózis alapján.
Az ápolási, gondozási tervet az orvosi diagnózis és a terápiás összefüggések tekintetében - a beteg kezelõorvosa hagyja jóvá. Ugyanakkor az ápolási gondozási tervet az ápoló önállóan készíti és hajtja végre. Ennek megfelelõen az ápolási gondozási tevékenységrõl ápolási, gondozási dokumentációt kell vezetni, amely része az egészségügyi dokumentációnak. Ez az új ápolási gyakorlat különíti el a gyógyító és az ápolói szerepet egymástól az ápolási diagnózis felállításán keresztül.
Az ápolási dokumentáció bevezetését az Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. törvény 3§(p) 24§ (1)-(9) 98§ (1)-(5) által elõírt dokumentációs kötelezettségnek való megfelelés biztosítása, valamint az 1997. évi XLVII. adatvédelmi törvény I., II. fejezet ide vonatkozó részei is indokolták.

II. Elméleti háttér és felhasznált fogalmak
A korszerû ápolás tényezõi:

• preventív szemlélet
• egyénre szabott
• holisztikus
• folyamatos
• egészség orientált
• dokumentált
• modellre épített

Az ápolási folyamat EVSZ szerinti meghatározása
“Az ápolási folyamat az egyének, családok és / vagy közösségek egészsége érdekében végzett jellegzetes ápolási beavatkozások rendszerezésére alkalmazunk. Magában foglalja a tudományos módszerek alkalmazását a beteg / kliens, család vagy közösség egészségügyi szükségleteinek identifikálására. Magában foglalja továbbá a szükségletek kielégítésének megtervezését, az ápolás nyújtását és az eredmények értékelését. Az ápoló személyzet – együttmûködésben az egészségügyi ellátási team többi tagjával és a kiszolgált egyénnel vagy csoporttal – meghatározza a célokat, felállítja a prioritásokat, identifikálja a szükséges ápolást és mozgósítja az erõforrásokat, ezután közvetlenül vagy közvetve ápolási szolgáltatást nyújt. Ezt követõen értékeli az eredményeket, az eredményekbõl származó információ visszacsatolását és kezdeményezi a kívánatos változtatásokat a további beavatkozásokban, hasonló ápolási, gondozási szituációkban. Ily módon az ápolás egy dinamikus folyamattá válik, mely alkalmas az adaptációra és fejlõdésre.” (4)
Minõségbiztosítás
A minõségbiztosítás az ápolás egészét átfogó folyamat, amely nemcsak az ápolók pillanatnyi teljesítményére kell alkalmazni, hanem a környezeti körülményekre is, amelyek között az ápolás zajlik. (1)
A minõség felmérése
A standardok és kritériumok segítségével lehet jellemezni azt a megkövetelt minõséget, amelyhez a ténylegesen fennálló minõséget aztán mérni lehet. A felmérés oly módon történik, hogy a kívánatossal összehasonlítjuk a valóságos helyzetet. (1)
Vizsgálat (audit)
“A betegellátás minõségének rendszeres, “kritikus elemzése”. Ez a kifejezés olykor információgyûjtést jelenti, tehát a minõségbiztosítási folyamat felmérési szakaszát. Máskor viszont a változásra vagy fejlesztésre való készséget értjük alatta. (1)
Belsõ felmérés (belsõ minõségbiztosítás)
A felmérést az intézmény személyzetének tagjai végzik, saját kidolgozású minõségi standardok alapján. (1)

III. A vizsgálat célja
A következõ kérdésekre kerestünk választ:

• A dokumentáció valóban személyreszabott?
• Az ápolási folyamat követhetõ a dokumentációban?

Az Egészségügyi törvényben elõírt belsõ minõségügyi rendszer mûködéséhez kiemelt területnek tartjuk az adatgyûjtést, mely kapcsolódik az összes minõségbiztosítási programunkhoz. Ennek szellemében az ápolási dokumentáció ellenõrzése után az ápolási dokumentáció vezetéséhez kapcsolódó eljárási utasítást és standardot dolgoztuk ki. Mivel kórházunk minõsítés elõtt áll, 1996 óta folyamatosan felkészítettük intézetünk ápolóit, vezetõ ápolóit a dokumentáció vezetésére, a standardtok betartására, melyet felmérés, tájékozódás elõzött meg, valamint ellenõrzések sorozata követett.

IV. Vizsgálati módszerek és minta
Vizsgálati módszer: retrospektív adatgyûjtés.
Vizsgálati minta: 20 fekvõbeteg osztály ágyszámának 10%-ában ellenõriztük a dokumentációkat.
Általános áttekintést követõen egy részletes, minden adatra kitérõ tételes ellenõrzést alkalmaztunk. A részletes ellenõrzés során minden egyes adatot pontoztunk. A pontok értékei az alábbiakat jelentették:

1 pont: hiányos adatfelvétel,
2 pont: rossz kitöltés,
3 pont: részben jó kitöltés,
4 pont: megfelelõ kitöltés.

A 20 fekvõbeteg osztály ápolási dokumentációjának pontozott összesítését az 1-2. táblázat (a nyomtatott folyóiratban megtalálható) szemlélteti. Az elérhetõ pontszám osztályonként 144, a kiegészítõ dokumentációkkal 152 pont.

Az osztályok ápolási dokumentációjának értékelése a következõ ponthatárok szerint történt:

• 110 felett megfelelõ
• 91 -109 részben jó
• 73 -90 rossz
• 72 alatt hiányos

Mivel a minõségbiztosítás ciklikus folyamat, ezért megismételt ellenõrzéseket végzünk, melyek tapasztalatait felhasználjuk ápolás minõségének mérésére is.
Az újabb belsõ audit során a dokumentált tevékenységek elemzésébõl megállapítható volt az ápolási és a gyógykezelési tevékenység %-os megoszlása, hiszen ez a minõség javításának elengedhetetlen feltétele.

V. Eredmények
Az adatok elemzésébõl a következõket tapasztalatokat szûrtük le:

Hiányosságot tapasztaltunk az adatfelvételek esetén: (1 - 5)

• Aláírás hiánya a beteg részérõl (adatszolgáltatás: 46)
• Szociális helyzetfelmérés hiányosságai
• A felvételt végzõ ápoló aláírása (dátum, óra, perc) hiányzott (a maximális pontszám 80, ebbõl 50 pontot értek el).

A beteg általános állapotára vonatkozó kérdések esetében az (6 - 24)

• Étrend
• Allergia
• Tudatállapot kérdései okoztak problémát

Az egyénre szabott ápolásra vonatkozó kérdések esetén az (25 - 34)

• Ápolási diagnózis felállítása
• Ápolási terv felállítása okozott nagyobb problémát, mely a 1. ábrán is érzékelhetõ. A maximális pontszám 80, ezt egy osztály sem érte el.

1. ábra Ápolási terv ellenõrzött adatai

A kiegészítõ dokumentumok esetén az: (35 - 38)

• Értékleltár (26 pont)
• Mûtéti betétlap (19 pont)
• Távozási lap (26 pont)
• Áthelyezési betétlapnál is tapasztalhatók a hiányosságok. (34 pont)

Az ellenõrzés befejezésével az osztályok adatai alapján, az összesített pontszámok szerinti a rangsort a 2. ábra szemlélteti.

2. ábra - Ápolási dokumentáció ellenõrzés adatai, osztályok rangsora szerint

A felállított ponthatárok alapján az egyes osztályok értékelése az alábbiak szerint alakult:

Ápolási és gyógykezelési tevékenységek megoszlását a 3. ábra mutatja be.

3. ábra Osztályok sorrendje ápolási tevékenység szerint

A gyógyítás gyakorlatában ismert, hogy ápolóink “szívesen és örökölten” végeznek orvosi kompetenciába tartozó (átruházható) tevékenységet. Az ellenõrzés során ismét megerõsítést kaptunk arról, hogy ott, ahol a betegösszetétel ápolási szükséglete magas, ápolóink több idõt fordítanak a “gyógyító tevékenységek” elvégzésére. A dokumentáltság szerint az ellenõrzött osztályok fele viszont jó minõsítést ért el az ápolási tevékenység minõségére vonatkozóan.

VI. Következtetések

1. Az ellenõrzés konkrét adatokat szolgáltatott az ápolásvezetés részére, az ápolási folyamat gyakorlati alkalmazásának jó, közepes, gyenge, és néhol hiányos pontjairól.
2. Az ápolási dokumentáció ellenõrzött adatainak összesítése megmutatta, hogy melyek az ápolószemélyzet által hiányosan vagy pontatlanul kitöltött adatok, illetve melyek az idõ, szakmai tudás, és gyakorlat hiányára visszavezethetõk.
3.  Az ápolási dokumentáció felülvizsgálata után átdolgozásra került az ápolási lap és annak eljárási utasítása.
4.  Az ellenõrzésbõl megállapítható, hogy az ápolók részére szükséges egy teljes körû elméleti és gyakorlati továbbképzés. Ahhoz, hogy érvényesüljön a személyre szabott ápolás, és ahhoz, hogy eleget tegyünk a törvényi elõírásoknak, a feltárt hiányosságok javítására kiemelt hangsúlyt kell fektetnünk.

A vezetés részérérõl megállapítást nyert, hogy ápolóink érzékelik és értik a dokumentáció szükségességét, de a dokumentáció naprakész vezetésének akadálya, az idõhiány, jogos érvnek tûnik.

Irodalom
1. Heather Marr - Hannie Giebing: A minõség biztosítása az ápolásban 18, 23 -24, pp. 62-67.
2. Nõvér 1992. 5. 6.,13-14.
3. 1997. évi CLIV törvény az egészségügyrõl, 98§ (3)-(4)-(5) bekezdés
4. Gyulai Teodóra: Az ápoláselmélet - ápolásfilozófia, HIETE, 1999. 58-59.

A vizsgálat célja
A vizsgálat célja: képet kapni arról, hogy az új Egészségügyi törvény hatályba lépése a mindennapi munkában mennyiben valósul meg.
Vizsgálati módszerek és minta
Kérdõíves módszerrel történõ adatfelvétel egyes kórházak gyermekágyas osztályain, illetve
olyan édesanyák körében, akik már a törvény hatályba lépése után szültek.
Eredmények
A betegek tájékoztatása a beavatkozáshoz és kezeléshez ma már elengedhetetlen feladat.
Jogaival azonban csak az a személy tud élni, aki tisztában van ennek a lehetõségével. A betegek - szülõnõk nagy része nem ismeri jogait és lehetõségeit, illetve ha ismeri is, kiszolgáltatott helyzeténél fogva nem mer élni vele.
Következtetések
A törvény megjelenése önmagában nem változtatja meg az egészségügyi ellátásban résztvevõk magatartási szokásait. Az egészségügyi ellátással kapcsolatos elégedetlenségnek a csökkentése érdekében az egészségügyi dolgozóknak számos tennivalója van. Ennek egyik fontos eleme a betegjogok ismerete és azok alkalmazása a mindennapi gyakorlat során.

Az utóbbi évek társadalmi változásai az egészségügyet sem kerülték el. Az alapvetõ emberi jogokat illetve a szabadságjogokat az egészségügyi ellátással kapcsolatban is újrafogalmazták. Az 1972-es egészségügyi törvény szinte csak a betegek kötelességeirõl szól és az orvos utasítási jogáról beszél, ezzel az orvos fölérendeltségét sugallja a beteggel szemben. Az egészségügy ,,gépezetébe” bekerült ember méltán érezhette magát jogfosztottnak, hiszen a saját magával kapcsolatos döntési folyamatba nem vonták be, tájékoztatása hiányos volt, minden tekintetben az egészségügyi személyzet kiszolgáltatottjává vált, a szigorú szabályokat azonban be kellett tartania.

Ennek a helytelen gyakorlatnak a megváltoztatásában, az ellátás minõségének a javításában és ezáltal a betegek elégedettségének a növelésében nagy szerepet játszott a betegjogok elismerése, amelynek a 97. évi Egészségügyi törvény végleges formát adott. A konkrét változás természetesen a törvény hatálybalépésével nem azonnal zajlik le.

A szülésznõk a munkájuk kapcsán olyan eseménynél nyújtanak segítséget, amely évezredeken keresztül nem a kórházak falai között zajlott, hanem az élet természetes része volt, családi esemény. Az orvostudomány fejlõdésével ez a családi esemény az otthonokból a technikailag jól felszerelt, nagyobb biztonságot nyújtó kórházakba került, ugyanakkor elveszítette természetes jellegét, személytelenné vált. A nõk elveszítették a gyermekszülés feletti befolyásukat.

Gyakorlati munkám kapcsán sokszor adódott alkalmam az anyákkal beszélgetni a szüléssel kapcsolatos élményekrõl. Minden nõ életének kiemelt eseménye a szülés. Hosszú évekkel késõbb is pontosan emlékeznek az akkor történtekre, az orvos és az egészségügyi személyzet magatartására, a bánásmódra, a megfelelõ vagy hiányos tájékoztatásra.

Vizsgálat célja, hipotézisek

A vizsgálatom célja volt képet kapni, hogy a szülészeti ellátásban milyen mértékben érvényesülnek a betegjogok. Tudnak-e az új Egészségügyi törvény megjelenésérõl, ismerik-e tartalmát? A szülésre váró nõk tudják-e lehetõségeiket, és ha igen, milyen mértékben élnek ezzel? Tisztában vannak-e a tájékozott beleegyezés és a tájékozott visszautasítás fogalmával? Szívesen döntenek-e magukról és gyermekükrõl önállóan, orvosi irányítás nélkül?

Tapasztalataim alapján az alábbi hipotéziseket igazolását tûztem ki célul:

• A páciensek nem ismerik az új Egészségügyi törvényt.
• Feltételezésem szerint amennyiben tudnak róla, akkor sem ismerik pontosan a tartalmát.
• Véleményem szerint a páciensek nem ismerik törvényadta jogaikat.
• A páciensek nem tudják, hogy mikor és milyen arányban élhetnek a visszautasítás jogával.
• Szívesebben bízzák a döntést a kezelõorvosra és ezzel a hagyományos paternalista szemlélet él tovább.

Vizsgálatomat saját kidolgozású kérdõívek segítségével végeztem. A kérdések elsõ csoportja az egészségügyi törvénnyel és a betegjogokkal kapcsolatos. Rákérdeztem a tájékozott beleegyezés és a tájékozott visszautasítás fogalmainak ismeretére is. A kérdõívet az 1. ábra mutatja be.

A kérdések második csoportja az egészségügyi intézmény megválasztásáról (és a szakmai körökben oly sok vihart kavaró otthonszülésrõl) valamint a terhesség alatti szûrõvizsgálatokról és a terápiás abortuszról kérdezi az anyákat (lásd 2.ábra).

A harmadik, egyben legnagyobb kérdéscsoport a vajúdás és a szülés körülményeivel foglalkozik, úgymint: beöntés, borotválás, szülés alatti testhelyzetek, burokrepesztés, fájáserõsítés, hozzátartozó jelenléte a szülõszobán, gátmetszés, szülésbefejezõ mûtétek (lásd 3.ábra).

Eredmények

Az új Egészségügyi törvény 1998. július elsejével lépett életbe. Az erre vonatkozó kérdésemre a kérdõívet kitöltõk egy harmada válaszolta több-kevesebb pontossággal, hogy ismeri a törvény megjelenésének idõpontját. Az Egészségügyi törvény tartalmát azonban még kevesebben ismerték. Azok közül, akik tudtak ugyan a törvény hatályba lépésérõl, csak a fele ismeri és olvasta ennek tartalmát (lásd. 4.ábra ).

A tájékozott beleegyezés és a tájékozott visszautasítás fogalmára vonatkozó az ismeretére adott válaszokat a 5. ábra ismerteti.

A beteg orvosi beavatkozásokba történõ beleegyezése vagy ennek elutasítása egy önként meghozott, nem kierõszakolt döntés, melynek alapja a megfelelõ informáltság és átgondolás. Fontos, hogy a beteg partner lehessen a személyével kapcsolatos döntési folyamatokban. Ma már az általános, egyszeri beleegyezés nem elfogadható, minden egyes beavatkozásba külön-külön kell beleegyeznie a betegnek. A tájékoztatás éppen ezért egy folyamatnak tekinthetõ, amely a hatékony orvos/egészségügyi személyzet és beteg kommunikáció része.

A betegnek a beleegyezését írásban kell adnia (lásd 6. ábra). Orvosi beavatkozást, kezelést, nagykorú, cselekvõképes személy visszautasíthat. A betegnek - akié végsõ soron a döntés joga - azonban tudnia kell, hogy a kezelés/beavatkozás visszautasítása milyen következményekkel jár.

A szülészeti gyakorlatban különösen gyakran és súlyosan vetõdik fel a visszautasítás, illetve a korlátozás kérdése. Mikor és milyen mértékben érvényesülnek az anya jogai a magzatéval szemben? Milyen orvosi magtartást kell tanúsítani például súlyos betegségben szenvedõ terhes anya esetén? Önrendelkezésében korlátozható-e, kényszeríthetõ-e ,,anyai inkubátor” szerepre? Kinek áll jogában eldönteni, hogy kinek az önrendelkezési joga jusson érvényre: az anyáé vagy a magzaté? Van-e joga az anyának visszautasítani a terhesség alatti szûrõvizsgálatokat, magzatának méhen belüli vizsgálatát - kezelését, hiszen ezzel az õ testi integritását is megsértik? Vajúdás és szülés alatt milyen beavatkozásokat kell elviselnie magzata érdekében? Vállalhatja-e a visszautasítás esetleges következményeit, jogilag felelõsségre vonható-e? A fenti kérdések is arra utalnak, hogy a kezelés visszautasításának a jogi szabályozása lényegesen egyszerûbb, mint az etikai kérdéseké (lásd 7.ábra).

A vizsgálat eredményei alapján elmondható, hogy egészségügyi szolgáltatást igénybe vevõk - nem feltétlenül betegek - nem ismerik a törvény tartalmát, nem ismerik az õket megilletõ jogokat. Ezt a válaszok konkrétan is megerõsítik: a betegek véleménye az, hogy a különbözõ beavatkozások esetén az orvos vagy egészségügyi személyzet joga eldönteni annak elvégzését. A táblázatban szereplõ beavatkozások mindegyikéhez a szülõnõ belegyezését kell kérni megfelelõ tájékoztatás után. Egyetlen kivétel van: a szülésbefejezõ mûtét, ha arra akut esetben a magzat érdekében kerül sor. Ilyenkor nem szükséges az anya beleegyezõ nyilatkozata (lásd 8. ábra).

A 9. ábra a különbözõ beavatkozások visszautasítási arányát mutatja. A terhesség alatti ultrahang-vizsgálat esetén volt a legmagasabb ez az arány, bár többen megjegyezték, hogy a megszületendõ gyermekük érdekében nem biztos, hogy élnének a visszautasítással. A szülés alatti testhelyzetek korlátozásának visszautasítása (32%), a borotválás (22%), és a felsorolt többi beavatkozás 20% alatt van! Ezek az eredmények részben bizonyítják feltevésem helyességét, mely szerint a páciensek nem tudják, hogy mikor és milyen arányban élhetnek a visszautasítás jogával.

Az utolsó feltevésem helyességét, mely szerint a nõk szívesebben bízzák a döntést a kezelõorvosukra, a 10. ábra igazolja. Az anyák mindössze 39%-a tartja fenn magának a döntés szabadságát, a többiek lemondanak róla.

Megbeszélés, konklúziók

Vizsgálatom konklúziója, hogy az Egészségügyi törvény megjelenése önmagában nem változtatja meg az egészségügyi ellátásban résztvevõk magatartását. Mindkét félnek meg kell ismernie jogait és kötelezettségeit. A szülészeti osztályoknak saját tevékenységükrõl betegtájékoztatókat kellene készíteni, amelyeket már a terhesgondozás alatt megkaphatna a várandós nõ. Így elég ideje lenne, hogy felkészüljön a szülés folyamatára, kérdéseit még nyugodt körülmények között beszélheti meg a kezelõorvosával, az ápolószemélyzettel, a szülésznõvel. A terhesség megállapításakor a védõnõ által kiállított várandós anyák gondozási könyvében is szerepelhetnének az Egészségügyi törvény azon részei, amelyek a szülés jogi környezetére vonatkoznak. A megfelelõ kommunikáció (amely az egészségnevelésen keresztül a beteg pontos tájékoztatásáig tart) az egyik legfontosabb tényezõ, mert javítja az egészségügyi személyzet és a beteg viszonyát, ezáltal mindkét fél számára elégedett partneri kapcsolatot teremt, hiszen:
“Csak egy olyan társadalom állampolgára képes arra, hogy élet és halál kérdésében felelõsen döntsön, akit születésétõl fogva megtiszteltek azzal, hogy figyelembe vették autonómiáját, döntési szabadságát.” (Rozsos Erzsébet)

Irodalom
1. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl. Népjóléti Közlöny, 1997 1. szám 14.-67.
2. A Magyar Köztársaság Alkotmánya. Somogyország Kiadó. Kaposvár, 1989.
3. Ádám György: Az orvosi lelkiismeret szabadságának jogáról. Lege Artis Medicinae, 1991, 1, 864-871.
4. Az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának állásfoglalása a betegeket a gyógykezelés során megilletõ tájékoztatási és beleegyezési jogról. Népjóléti Közlöny, 1994. 18. szám 1561.old.
5. Benjamin M.-Curtis J.: Etika az ápolásban. Budapest, 1991.
6. Berentey György: Informed consent - ,,élõ végrendelet”. MOTESZ-magazin 1993/3. 6-7.
7. Blasszauer Béla: A betegtájékoztatás etikája. Egészségnevelés, 24. 24-28 1983.
8. Blasszauer Béla: Orvosi Etika. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1995.
9. Gangler Zoltán, Gárdai Miklós, Szarka Géza, (szerk.) Filozófia-egészségügyi etika szöveggyûjtemény az Orvostovábbképzõ Egyetem Egészségügyi Fõiskolai hallgatói számára, OTE
10. Gárdai Miklós: Etika az Egészségügyben. Jegyzet Orvostovábbképzõ Egyetem Egészségügyi Fõiskolai Kar, Budapest, 1992.
11. Hársing László: Bevezetés az etikába. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 1997.
12. Honsell, Heinrich: Jogi kérdések az orvos tájékoztatási kötelezettsége. MOTESZ-magazin, 1993, 4. 10.-16.
13. Jobbágyi Gábor: A méhmagzat életjoga. - Az abortuszlegalizáció konfliktusa, Budapest, 1994.
14. Jones, Shirley R.: Etika a szülésznõi tevékenységben Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997.
15. Kovács József: A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997.
16. Kovács József: Az orvosi beavatkozásokba való ,,tájékozott beleegyezés” elve a modern orvosi etikában 1.rész. Lege Artis Medicinae, 1993, 3, 590-598.
17. Kovács József: Az orvosi beavatkozásokba való ,,tájékozott beleegyezés” elve a modern orvosi etikában 2.rész. Lege Artis Medicinae,1993, 3, 688-96.
18. Lõrincz Jenõ: A betegek jogállása. SubRosa Kiadó, Budapest, 1995.
19. A Kormány 117/1998 (VI.16.) Korm. Rendelete egyes egészségügyi eljárások visszautasításának részletes szabályairól. Magyar Közlöny, 1998. 52. szám, 4319-21.
20. Mertz Tibor: Abortumok terápiás felhasználása és a modern orvosi beavatkozások etikájának ellentmondásai. Orvosi Hetilap,124/1983, 39/2401-2.
21. Paksy M. - Jobbágyi G.: A Pacem in Utero Egyesület beadványa az Alkotmánybírósághoz .Fundamentum, 1998. II. évf. 3.szám
22. Rozsos Erzsébet: Egészségügyi etikai példatár. Jegyzet HIETE Egészségügyi Fõiskolai Kar, Budapest, 1996.
23. Sándor Judit .:Hogyan érvényesülhet a hozzájárulás elve a magyar egészségügyi rendszerben. Lege Artis Medicinae, 1994, 4.évf.,1.szám, 84-87.
24. Sándor Judit: Gyógyítás és ítélkezés. Orvosi ,,mûhiba” perek Magyarországon. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997.
25. Scanlan Kate: A magyar nõk egészségvédelme - a Project HOPE programja. 2. rész. Tájékoztatáson alapuló beleegyezés. A beteg és az ellátó személyzet. Nõvér, 1994, 7.évf., 1.szám, 47-50.
26. Szociológiai szöveggyûjtemény. Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Egészségügyi Fõiskolai Kar, Budapest, 1994.
27. Törõ Károly: A meg nem született magzat személyiségvédelme. Lege Artis Medicinae, 1991, 2, 134-7.
28. Új Egészségügyi törvény. Népegészségügy, 53.évf.. 2.szám. 65-67. 1972.

vissza a tartalomhoz               vissza a fõ oldalra
 

1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl

“A tájékoztatáshoz való jog
13.§ (1 )A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körû tájékoztatásra.
(2) A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon
a) egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is,
b) a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról,
c) a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges elõnyeirõl és kockázatairól,
d) a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett idõpontjairól,
e) döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében,
f) a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekrõl,
g) az ellátás folyamatáról és várható kimenetelérõl,
h) a további ellátásokról, valamint
i) a javasolt életmódról.
(3) A betegnek joga van a tájékoztatás során és azt követõen további kérdezésre.
(4) A betegnek joga van megismerni ellátása során az egyes vizsgálatok, beavatkozások elvégzését követõen azok eredményét, esetleges sikertelenségét, illetve a várttól eltérõ eredményt és annak okait.
(5) A cselekvõképtelen és korlátozottan cselekvõképes betegnek is joga van a korának és pszichés állapotának megfelelõ tájékoztatáshoz.
(6) A betegnek joga van megismerni az ellátásában közvetlenül közremûködõ személyek nevét, szakképesítését és beosztását.
(7) A tájékoztatáshoz fûzõdõ jogok gyakorlásához szükséges feltételeket a fenntartó biztosítja.
(8) A betegnek joga van arra, hogy számára érthetõ módon kapjon tájékoztatást, figyelemmel életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelkiállapotára, e tekintetben megfogalmazott kívánságára, valamint arra, hogy a tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetõség szerint tolmácsot vagy jeltolmácsot biztosítsanak.
14.§ (1) A cselekvõképes beteg a tájékoztatásáról lemondhat, kivéve, ha a betegsége természetét ismernie kell ahhoz, hogy mások egészségét ne veszélyeztesse. Ha a beavatkozásra a beteg kezdeményezésére és nem terápiás célból kerül sor, a tájékoztatásról való lemondás csak írásban érvényes.
(2) A cselekvõképes betegnek joga van írásban vagy egyéb hitelt érdemlõ módon kijelölni azt a személyt, akit helyette tájékoztatni kell.
(3) A tájékoztatás joga a beteget akkor is megilleti, ha beleegyezése egyébként nem feltétele a gyógykezelés megkezdésének.”

3.1 Összefüggések

Elõzõ két írásunkban a tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás alapjaival valamint az ápolási tevékenység megfelelõségével és mérhetõségével foglalkoztunk, (Gulácsi, 2000a-b). Valamennyi ápolási tevékenységnek valamilyen tudományos tényen/bizonyítékon kell alapulnia, amely bizonyíték ’ereje’, minõsége, a rendelkezésre álló tanulmányoktól függõen igen eltérõ lehet (1. táblázat, Gulácsi, 2000a). A tudományos tények/bizonyítékok közül mindig a legjobb minõségût kell választani, illetve a tanulmányok metaanalízisével a legjobb minõségû információt kell ’elõállítani’. A legjobb minõségû tudományos tényeket/bizonyítékokat a jól tervezett, jól kivitelezett és megfelelõ követési idejû randomizált kontrollált vizsgálatok (RTC) illetve ezek metaanalízise szolgáltatják. Ezek a tudományos bizonyítékok akkor hasznosulhatnak az ápolás területén, ha az ápolási indikáció megfelelõ, azaz ha azok a betegek valamennyien részesülnek az adott ápolásban, a megfelelõ módon és megfelelõ idõben, akiknek arra ténylegesen szükségük van, és az adott ápolási tevékenység egyáltalán nem terjed ki azokra a betegekre, akiknek arra nincs szükségük. Ez az ápolás hatékonyságénak és költség-hatékonyságának az alapja. Az ápolási tevékenység eredményét pedig valamilyen standardizált mérõszámmal ki kell tudnunk fejezni, ennek a módszereit ismertettük az ezelõtti számban, (Gulácsi, 2000b).

Talán vannak, akik úgy gondolják, hogy az eddigiekkel eleget tettünk a tudományos alapú ápolás követelményeinek és talán most már ’hagyjuk a tudománykodást’. A beteget valakinek ápolni kell, elméleti kérdések fejtegetésére a jelenlegi helyzetben, amikor sok helyen a minimálisan szükséges ápolási létszám sem áll rendelkezésre ne vesztegessük a drága idõt, és az amúgy is szûkösen rendelkezésre álló pénzügyi forrásokat.

Nézzük azonban meg, mit is tudunk eddig az elõzõekben tárgyalt tudományos alapú ápolás alapján. Tudjuk azt, hogy az adott ápolási területen, ideális körülmények között, válogatott beteganyag mellett milyen eredmények érhetõk el a sokszor egészen más egészségügyi rendszerrel rendelkezõ fejlett országok egyetemi klinikáin - hiszen például az RTC vizsgálatok elsöprõ többsége ezekbõl származik. Tudjuk azt is, hogy az eredményeket hogyan fejezzük ki (pl. NNT). Sok mindent tudunk, csak éppen azt nem, hogy a rendelkezésre álló tudományos eredmények alapján pontosan milyen prevencióban és ápolásban részesítsük a ’saját konkrét’ betegünket.

Mint ahogyan már korábban említettük, az RTC vizsgálatokban résztvevõ betegek az esetek legnagyobb részében középkorú, fehér férfiak, akiknél semmiféle kísérõ-betegség vagy a vizsgált betegséggel/állapottal kölcsönhatásban álló más tényezõ nem áll fenn. Az RTC vizsgálatokból általában kizárják például, a fiatal nõket, gyermekeket, idõseket és mindazokat, akiknél kísérõbetegség áll fenn, illetve akikrõl a kísérletet nehezítõ kooperációs készség hiánya feltételezhetõ. Ennek következtében az ápolási szakemberek - és a klinikusok- gyakran (lehet, hogy többnyire) olyan betegekkel találkoznak, akik általában kizárásra kerülnek az RTC vizsgálatokból, például többféle egészségi problémával rendelkezõ betegek, idõsek, gyerekek és nõk, (Lohr, Eleazer és Mauskopf, 1998). A fentiek konzekvenciáit levonva, Brook, Klamberg és Mcglynn (1996) megállapították: “ ... Tudjuk azt, hogy a hatásosság (az ideális körülmények között végzett tevékenység outcome-ja) nem feltétlenül utal a hatékonyságra (a szokásos körülmények között végzett tevékenység outcome-ja). Ebbõl következõen az adott klinikai beavatkozás hasznának és rizikójának a súlyozása, értékelése és összevetése során a kontrollált klinikai kísérletekbõl származó eredmények félrevezethetik a klinikust.” Az idézet teljes mértékben vonatkozik az ápolási tevékenységre is.

A rendelkezésre álló tudományos tények/bizonyíté-kok alapján például elvárható lenne, hogy például decubitus szinte ne is forduljon elõ, ezzel szemben a decubitus mindenütt a világon jelentõs, tendenciájában sem csökkenõ probléma. A napi gyakorlatban megfigyelhetõ hatékonyság (outcome) általában meg sem közelíti az ideális körülmények között elérhetõ outcome-ot. Ez részben azért van így, mert a ’konkrét beteg populáció’ sokszor különbözik azoktól, akik részt vettek az ápolási/klinikai tudományos vizsgálatokban, így az osztályos ’nem ideális’ körülmények között a maximális eredmény nem is érhetõ el. Az eltérés mértékét pontosan ismernünk kell, annak érdekében, hogy azt az eredményt, ami elérhetõ próbáljuk meg elérni, de ami a betegösszetétel eltérése miatt nem lehetséges, arra ne is törekedjünk. A gyakorlatban elért gyengébb eredmény másik oka a gyakorlati munka (nem megfelelõ indikáció, szakértelem, anyagi források, szervezettség, minõségbiztosítás) elégtelensége.

A továbblépéshez a következõkre van szükség:

• Pontosan meg kell határoznunk az elérendõ outcome-t és mérnünk kell a rizikót (hiszen az outcome a pozitív és a negatív hatások eredõje), mégpedig oly módon, hogy összevethetõ legyen az ápolási szakirodalommal, illetve a hazai többi hasonló intézmény adataival,
• Tudományos alapú irányelvek indikátorok, audit és más minõségbiztosítási módszerek alkalmazásával javítani kell az ápolás minõségét,
• Tudnunk kell hogy tevékenységünknek milyen a mortalitásra, morbiditásra, életminõségre és a költségekre gyakorolt hatása.
Jelen írásunkban az outcome, rizikó és az életminõség mérésének a legalapvetõbb kérdéseivel foglalkozunk.

3.2 Outcome

Amint Donabedian (1980) kifejtette: “az outcome fogalmát abban az értelemben fogom használni, amely a beteg azon aktuális és jövõbeli egészségi állapota közötti változást jelenti, amely összefüggésbe hozható az egészségügyi szolgáltatásokkal. Az egészség meglehetõsen tág definíciójának alapul vétele mellett, ehhez hozzáadom a szociális és pszichológiai funkciók javulását nem csak a sokkal szokásosabban figyelembe vett fizikai aspektusokat. A fogalom egy másik kiterjesztése szerint hozzáadom mindehhez a betegek attitûdjeit (például elégedettség), a betegek egészséggel kapcsolatos tudását és az egészségesebb életmód érdekében történõ életmód változást.” Az outcome vizsgálatára, az egészségügynek a betegek egészségére és jólétére gyakorolt hatására jelentõs figyelem irányult a kilencvenes években. Az outcome fogalma a változók igen széles körét foglalja magába, amely összefüggésben van az egészséggel, megbetegedéssel, csökkent képességgel, hátrányos helyzettel, fizikai funkciókkal, érzelmi egészséggel, fájdalommal és más tünetekkel, munkavégzésbõl kiesõ napok számával, napi tevékenységekkel és elégedettséggel. A sokszor hiányzó folyamat-outcome kapcsolat hiányából fakadó problémák az outcome vizsgálatával részben leküzdhetõk. Ezt a lehetõséget korlátozza, azonban hogy az outcome adatokat sokszor nem gyûjtik és nem rögzítik standardizált módon, valamint az, hogy az outcome adatok rögzítése idõ és költség igényes tevékenység. Meg kell azonban az is jegyezni, hogy az egészséggel kapcsolatos outcome az értékítélettõl is függ és nem csak technikai kérdés. A választás szükségessége parancsolóvá teszi, hogy azt az outcome-ot próbáljuk meg elérni, amit a lakosság a legmagasabbra értékel, a legfontosabbnak tart.

Az outcome mérése két csoportra osztható: az egyik esetben közvetlenül az ápolás eredményét mérjük; a másik esetben egy közbülsõ, intermedier faktort (indikátor), amelyrõl feltételezzük, hogy szoros kapcsolatban áll a végsõ kimenettel. Ez utóbbi faktort nevezzük közbülsõ outcome-nak. A közbülsõ outcome egy olyan változó, amely viszonylag könnyen mérhetõ és valamilyen kapcsolatban van a valós outcome-val, amely azonban nem maga a kimenet (pozitív vagy negatív outcome) amit mérni kívánunk.

Az elérendõ outcome-ot a betegek preferenciáinak a figyelembevételével kell kialakítani és pontosan részletesen, explicit formában kell leírni. A decubitus példájánál maradva, egyáltalán nem nyilvánvaló például az, hogy mit tekintünk elérendõ outcome-nak. Az incidencia és a prevalencia csökkentése természetesen cél, kérdés azonban az, hogy hány százalékos csökkentést tesznek lehetõvé a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok, felszerelés és munkaerõ. Feltétlenül elérendõ cél az is, hogy az elõforduló decubitus esetek között a kevésbé súlyos esetek (I-es és II-es stádium) aránya legyen egyre magasabb és a súlyos esetek (III-as és IV-es stádium) lehetõleg ne is forduljon elõ. Tegyük fel, hogy két azonos profilú és beteg összetételû osztályon a decubitus arány egyaránt 8%. Az egyik esetben a kevésbé súlyos/súlyos esetek aránya 90% és 10%, a másik esetben 60% és 40%. A decubitus arány mind a két esetben 8%, a különbség csak akkor látszik, ha az outcome-ot pontosan definiáljuk, a tennivalók is csak ekkor válnak nyilvánvalóvá. A két osztály közötti ápolási minõség különbségét – amely hatalmas - azonban csak akkor tudjuk kifejezni, ha mérni tudjuk az életminõséget és a költséget (prevenció és terápia), jelen esetben a kevésbé súlyos és a súlyos decubitus esetek között. Ennek hiányában nem derül ki, hogy a jó ápolási minõségû osztályok mitõl is jók, illetve a rosszabb minõségûek esetén mi a teendõ.

A decubitus aránynak, az ápolás minõségét jellemzõ (outcome) indikátorként való felhasználhatósága érdekében a következõ szempontokat célszerû szem elõtt tartani:

• A decubitus elõfordulási arányát a nem, a mobilitás szintje, az osztályok és a felvételi diagnózis szintjén is célszerû kalkulálni. Az aktuális felosztást természetesen az adott intézmény sajátosságait figyelembe véve kell kialakítani, amelyhez nagy segítséget nyújt, ha elõzõ vizsgálatok alapján már ismertek a legfontosabb rizikó faktorok az adott intézmény/osztály/betegcsoport esetén.
• Meg kell vizsgálni azt, hogy a betegek életkora nem változott-e lényegesen az egyes felmérések között, például az egyváltozós variancia analízis módszerével (ANOVA), illetve nincs-e lényeges eltérés a mobilitás, diagnózis, és az osztályos megoszlás (és/vagy más tényezõk) szempontjából az egyes felmérések (általánosan fogalmazva két összehasonlítani kívánt csoport) között, ennek a célnak megfelel a chi-négyzet analízis.
• A decubitus prevalencia idõbeli változásait, és a legfontosabb tényezõk (pl. éltkor, mobilitás) általi meghatározottságát, illetve az egyes faktorok fontosságát (súlyát) statisztikai vizsgálattal, pl. Regresszió számítás, idõrõl idõre elemezni kell. Elképzelhetõ, hogy egy bizonyos idõszakban és adott betegcsoport esetén egy bizonyos faktor fontos rizikó tényezõ, míg más esetben (betegcsoport, diagnózis) hatása elhanyagolható.
• A decubitusok megoszlása az egyes decubitus stádiumok között szintén vizsgálandó, például chi-négyzet analízis segítségével, hiszen igen lényeges az, hogy a decubitus prevalencia adott értéke milyen stádiumú decubitus esetekbõl tevõdik össze. A vizsgálat során célszerû összevonni a stádium I.-II.-t és a stádium III. És IV.-et egy-egy kategóriába, így a betegek két csoportba, ’nem súlyos’ és ’súlyos decubitus’ csoportba oszthatók. A ’c’ pontban említett regresszió számítást ezt követõen újra el kell végezni, hiszen a decubitus stádium összetétel (súlyos - nem súlyos) és a fontosnak tartott faktorok illetve jellemzõk (pl. Életkor, mobilitás, diagnózis) kapcsolatának ismerete szintén lényeges. Sokan ezen számítás során a Stádium I. decubitust nem veszik figyelembe, hanem a ténylegesen problémát, ápolási feladatot jelentõ esetekre koncentrálnak.
• Célszerû a decubitus gyógyulásának az idõtartamát is külön vizsgálni és a három hónapon túl gyógyuló decubitusokat a fenti felosztásokat figyelembe véve külön vizsgálni, valamennyi betegcsoportban, amelyhez az említett statisztikai módszerek megfelelõ segítséget nyújtanak.
A kapott eredményeket, intézményi és osztályos szinten, illetve a fontosabb tényezõk, szempontok szerint célszerû, jól követhetõ, színes grafikus ábrákon ábrázolni. Az ábrák legyenek egyszerûek, könnyen áttekinthetõk, tüntessék fel a tendenciákat, amennyiben mód van rá tartalmazzanak összehasonlító adatot is. Mivel a cél elsõsorban nem deskriptív adatok szolgáltatása, hanem a kedvezõ változásokhoz való hozzájárulás (a jó indikátor az amely valamilyen beavatkozást ’indikál’) a kapott eredmények prezentációja akkor megfelelõ, ha az segíti az orvosok és nõvérek szakmai döntéseit (Gulácsi, 2000c).
Az elérni kívánt outcome pontos meghatározása tehát sokszor munka és idõigényes feladat, de az itt befektetett munka sokszorosan megtérül.

3.3 Rizikó

A rizikófelmérés az ápolás eredményének nagyon fontos eleme. Azokat a betegeket kell prevencióban részesíteni, akiknél jelentõs az esély arra, hogy valamilyen ápolási probléma/feladat (pl. decubitus) jelentkezik a kórházi kezelés során, ezeknek a betegeknek azonban a teljes körét be kell vonni a prevencióba. A decubitus példájánál maradva, ha a magas rizikójú betegek egy része kimarad a prevencióból, nagy valószínûséggel kialakul a decubitus, ha pedig olyan beteget vonunk be prevencióba, akinek a rizikója nem magas, akkor nagy valószínûséggel feleslegesen használjuk a szûkösen rendelkezésre álló forrásokat. Mindkét esetben romlik a prevenció hatékonysága és költség-hatékonysága. A rizikó felméréshez hazánkban kiterjedten használatos a Norton Skála. Nem biztos azonban, hogy a jelentõsen eltérõ rizikó profillal jellemezhetõ kórházi osztályok (rehabilitációs osztály, intenzív osztály, ortopédia) mindegyikében, a pszicho-geriátriai osztályokon kialakított Norton Skála a legjobb módszer a rizikó felmérésére. A rizikó felméréshez választandó módszer és a rizikó sávokat elkülönítõ ponthatárok megállapítása a szenzitivitás és specificitás, valamint az orvosi és ápolási célok figyelembevételével, osztályonként, az elõ-felmérésbõl származó adatok alapján választandó ki. Amennyiben a rizikó felméréséhez rendelkezésre álló módszerek egyike sem megfelelõ az adott osztályon, akkor a használatosak módosíthatók, illetve újak hozhatók létre. Ebben az esetben azonban a szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív jósló érték, a validitás és a megbízhatóság bizonyítása szükséges, amely a tapasztalatok szerint több éves és jelentõs szakértelmet igénylõ feladat, ezért a tevékenységnek legalábbis az elsõ idõszakában másutt már kipróbált módszer változtatás nélküli átvétele javasolt, ilyen esetekben ’csak’ a validitás és megbízhatóság bizonyítása szükséges az adott osztályon. Az Európai Decubitus Tanácsadó Bizottság (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) 2000 januárjában hozott döntése alapján a Braden Skála egységes használatát javasolja Európában. A bizottság ezzel a javaslatával csatlakozott az észak amerikai ajánláshoz és állásfoglalása tükrözi azt az európai tendenciát, amely az elmúlt években jelentõs elmozdulást mutat az egyéb skáláktól a Braden Skála használata felé. A nemzetközi szakirodalom 80-90%-a a Braden Skálával kapcsolatos eredményekrõl számol be.

Törekedni kell arra, hogy az adott osztály profiljától, beteg összetételétõl függõen valamennyi lényeges (csak a lényeges!) Rizikó tényezõre figyelemmel legyünk, azokat valamilyen módon mérjük (számszerûsítsük), hogy a megfelelõ megelõzést alkalmazhassuk az ápolási tevékenység során. A rizikó felmérésének és az ennek alapján történõ (tudományos bizonyítékok alapján hatékony) megelõzõ beavatkozásoknak a hatása az outcomera, életminõségre és a költségekre igen lényeges.

3.4 Életminõség

Az egészségügy (pl. ápolás) által elért haszon, az egészségi állapotban bekövetkezett pozitív változás, amely lehet élettartam nyereség, életminõség javulás, vagy mindkettõ egyszerre. Míg korábban az egészségügy célja egyértelmûen az élettartam megnövelése volt, napjainkban a fejlett országokban egyre nagyobb figyelem fordul az életminõség mérése és javítása felé, amely különbözõképpen vizsgálható:

• használhatjuk az elemzés egységeként a megmentett életek vagy életévek számát,
• alkalmazhatunk generikus életminõség felmérést: SF-36 (Short-Form 36); SIP (Sickness Impact Profile); NHP (Nottingham Health Profile),
• lehet az életminõség vizsgálat specifikus: Functional Living Index-Cancer; Health Assessment Questionnaire; Asthma Quality of Life Questionnaire, illetve alkalmazhatók a preferencia felmérések: Health Utilities Index; Quality of Well-Being; euroqol, és az ezek segítségével képezhetõ, életminõséget is figyelembe vevõ életévek száma, például a QALY (Quality Adjusted Life years), illetve a világbank DALY módszere, valamint a HYE (Egészséges életév ekvivalens - Healthy-year Equivalent) és a SAVE (Megmentett fiatal életév ekvivalens - Saved-young-life Equivalent).
A felsoroltak közül a legelterjedtebbek a QALY és a DALY, ezért a következõkben ezeket a módszereket mutatjuk be.

3.4.1 A QUALY és a Bajnoksági Táblázat

Az elmúlt években jelentõs figyelem irányult a az egészségügyi ellátásoknak az összehasonlítására, amelynek az egyik módszere az egészségügyi beavatkozások relatív költség-hatékonyságának az összehasonlítása amelyhez az egy életévre esõ költség illetve ennek a mérõszámnak az életminõséget is figyelembe vevõ ekvivalensére, az egy életminõséggel korrigált életévnyereségre (QUALY) jutó költséget használják leggyakrabban. Az így kapott eredményeket aztán a futball-bajnokság eredménytábláihoz hasonlatosan (az elnevezés is innen származik) sorba rendezik, abból a feltételezésbõl kiindulva, hogy az ily módon prezentált eredmények könnyen érthetõek a döntéshozók számára, hiszen nyilvánvaló, hogy a kisebb költségráfordítással elérhetõ 1 qaly eredmény a támogatandó. Költség-hatékonysági bajnoksági táblázat használatos a közpénzek megfelelõ elosztásához az egészségügyben. A táblázatban a lista tetején álló beavatkozás alkalmazása a gazdaságilag leghatékonyabb, a lista alján levõ beavatkozás a legkevésbé gazdaságos megoldás a felsoroltak közül. A lista nagy segítséget jelenthet az explicit(ebb) forráselosztás megvalósításában. Erre számos lehetõsége van, például ha a lista n-edik helyén rangsorolt eljárást finanszírozza az egészségbiztosítási pénztár, akkor a listán fölötte levõ eljárások joggal folyamodhatnak a legalább azonos mértékû ártámogatásért.

A legfõbb célja ennek módszernek az, hogy az egészségügyi forrás (munkaerõ, pénz) allokációval kapcsolatos döntéseket elõsegítsék, annak révén, hogy megteremtik az összehasonlítás feltételeit. Jól ismert Maynard (1991) által közölt táblázat.

Az alapelképzelés rendkívül vonzó, de a “Bajnoksági Táblázatok” használata problémákkal is terhelt. Pusztán az a tény, hogy az egyes beavatkozások és gyógykezelések ily módon sorba vannak állítva, nagyobb jelentõséget látszik adni a költség-hatékonyságuknak, mintsem az eredeti tanulmány alapján következik. A felsorolás az elemzések valamely homogenitását is feltételezi, azaz azt, hogy a vizsgálatok, azonos idõben, árak mellett és módon készültek, amely feltételezés sokszor nem állja meg a helyét. Megemlítendõ az is, hogy a táblázatok használójának abból a feltételezésbõl kell kiindulnia, hogy a táblázat a pénzforrások relatív értékét tükrözi, függetlenül attól a metodikától ahogyan az eredeti vizsgálat készült, és függetlenül a tudományos bizonyítékoktól/tényektõl amelyen a vizsgálat alapult. Ezek a feltételezések azonban nem teljesülnek teljes mértékben (Gulácsi, 1999).

3.4.2 DALY(Disability Adjusted Life Years)

A daly (funkcióvesztéssel korrigált életévek) a qaly szinonimája, vagyis a várható élettartamot csökkentik az elszenvedett funkcióvesztéssel, csökkent képességekkel. Elsõsorban betegségteher meghatározására használják, vagyis hogy mely betegségcsoportok jelentik a legnagyobb egészségügyi problémát. Ez meghatározhatja a jövõ egészségügyi beruházásait. Emellett egészségügyi ellátási minimumcsomag összeállítására is alkalmazzák - különösen fejlõdõ országokban. A daly a teljesen egészséges állapottal együtt összesen 7 különbözõ állapotot tartalmaz, vagyis ez a jelenleg széles körben használt mércék legegyszerûbbike. Ezen állapotokra vonatkozó hasznossági súlyok azonban független szakértõi és nem megfelelõ lakossági minta alapján készültek, ami a módszer jelentõs módszertani gyengesége.

3.5 A következõ rész

A fenti lépések megtétele után célszerû áttekinteni a költségek, költségfajták és a költség-hatékonyság koncepcióját az egészségügyben. A logikai meggondolások is ezt a sorrendet diktálják, hiszen a költségek akkor jelentenek felhasználható információt, ha ismert az outcome (mint a pozitív és a negatív hatások eredõje) és az életminõségre gyakorolt hatás.

Kérdés-felelet Mi az idõalku (Time trade-off) módszere? Gyakran eljátszunk a gondolattal: hány évet adnánk a hátralevõ mondjuk 40 életévünkbõl, ha a kérdéses betegségünkbõl (pl. hemodialízissel kezelt végstádiumú vesebetegség) varázsütésre felgyógyulnánk. Ha a megkérdezettek fele odaadna 8 évet, akkor ennek az adott egészségi állapotnak a teljesen egészséges állapothoz viszonyított relatív hasznossága 1 - (8/40) = 0,8. Idõalku (time trade-off) Forrás: Torrance (1986)

Irodalom
1. Donabedian, A. (1980). Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Vol I-III., The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment, Ann Arbor, Health Administration Press.
2. Gulács, L. (1999). Klinikai kiválóság; technológiaelemzés az egészségügyben, Springer, Budapest
3. Gulácsi, L. (2000a). Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás, Nõvér 13, 1, 17-23
4. Gulácsi, L. (2000b). Az ápolási tevékenység megfelelõsége és mérhetõsége, Nõvér 13, 2, 33-38
5. Gulácsi, L. (2000c). Minõségbiztosítás az egészségügyben, Medicina, Budapest
6. Lohr, K.N., Eleazer, K és Mauskopf, J. (1998) Health policy issues and applications for evidence based medicine and clinical practice guidelines, Health Policy 1998;46:1-19